Институт ВРТ в Атырау.

Лекция 2
Пути преодоления бесплодия

Малая эффективность методов восстановления естественной фертильности человека стимулировала развитие методов искусственного оплодотворения, в том числе экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбрионов в полость матки матери. Однако только после проведения свыше 40 интенсивных исследований появилось первое сообщение о рождении первого ребенка в мире, зачатого “в пробирке”.

И сегодня во всем мире все большее распространение получает метод преодоления бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения преовуляторных ооцитов и переноса дробящихся эмбрионов в полость матки женщины. В начале развития метода ЭКО, он применялся при лечении абсолютного трубного женского бесплодия, т.е. при отсутствии обеих маточных труб. Затем показания к применению этого метода были расширены, в частности, его использовали при нарушении некоторых гормональных механизмов функционирования репродуктивной системы и ряде других состояний. В настоящее время он применяется и при относительном женском бесплодии – непроходимости или функциональной несостоятельности маточных труб, эндокринном бесплодии, бесплодии неясного генеза, и мужском бесплодии.

Подтемы: 
1) Вспомогательные репродуктивные технологии (терминология, история, методика, последние достижения);
2) Программы вспомогательных репродуктивных технологий: ВМИ, ЭКО, ЭКО/ИКСИ, ПГД; 
3) Противопоказания к применению ВРТ.

Лекция 3
Гинекологическая эндокринология. Физиология менструального цикла

Регуляция гормональной функции яичника осуществляется сложной многокомпонентной нейроэндокринной системой, включающей нейротрансмиттеры — передатчики нервных импульсов из высших отделов ЦНС (эндогенные опиаты, дофамин, норадреналин, серотонин); рилизинг-гормоны или гонадолиберины (люлиберин-рилизинг-гормон лютропина, фоллиберин — рилизинг-гормон фоллитропина), секретируемые нервными клетками гипоталамуса и стимулирующие выделение из передней доли гипофиза гонадотропных гормонов: гонадотропные гормоны (лютропин и фоллитропин) и пролактин, гормоны яичника, прежде всего эстрадиол, в зависимости от количества которого стимулируется или тормозится выделение гонадолиберинов из гипоталамуса и гонадотропных гормонов из передней доли гипофиза по механизму обратной связи, рецепторык половым и гонадотропным гормонам в клетках и тканях репродуктивной системы (в т.ч. рецепторы лютропина на мембране текаклеток и рецепторы фоллитропина на мембране гранулезных клеток); стероидсвязывающие глобулины — особые белки плазмы, контролирующие доступгормонов к их рецепторам (рецепторы взаимодействуют только с гормонами, не связанными со специфическими глобулинами).

Гонадолиберины, выделяющиеся из срединной области гипоталамуса в цирхоральном (часовом) ритме, по отросткам нервных клеток поступают в воротные вены гипофиза и с кровью достигают его передней доли. Под влиянием гонадолиберинов из гипофиза в определенном ритме выделяются гонадотропные гормоны (лютропин и фоллитропин) с максимумом (овуляторный пик) в момент наибольшего содержания эстрадиола в преовуляторном фолликуле. Гонадолиберины способствуют также увеличению выработки ингибина в фолликулах, тормозящего выделение фоллитропина; образованию прогестерона и уменьшению синтеза эстрадиола в гранулезных клетках овулировавшего фолликула, что вновь стимулирует выделение гонадотропных гормонов.

Лекция 4
Основные причины бесплодия: трубно-перитонеальный, эндокринный (аменорея, СПКЯ); эндометриоз, миома матки; бесплодие неясного генеза и психогенное бесплодие

По классификации ВОЗ различают 16 причин мужского и 22 причины женского бесплодия.

Мужской фактор считается причиной бесплодного брака, если женщина здорова, а у мужчины есть нарушение оплодотворяющей способности спермы, патология сексуальной или эякуляторной функций. На долю мужского бесплодия приходится около 30% бесплодных браков.

Если причиной бесплодия являются заболевания женщины, то говорят о женском бесплодии (30%). При нарушении гормональной регуляции диагностируется эндокринная форма бесплодия, при отсутствии или непроходимости маточных труб говорят о трубной форме бесплодия.

У 3% супружеских пар с нормальными показателями функции репродуктивной системы бесплодие может быть обусловлено иммунологической несовместимостью, когда в организме женщины образуются антитела, которые инактивируют сперму партнера.

И наконец, бесплодие может быть и среди совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар. Это случаи так называемого идиопатического (необъяснимого) бесплодия

Лекция 5
Мужской фактор бесплодия

До недавнего времени все разработки и технологии в области вспомогательной репродуктивной медицины касались в основном вопросов женского бесплодия, в то время как мужскому бесплодию, занимающему значительное место в этой проблемной группе, (мужской фактор выявляется у 30-40% бесплодных пар), на протяжении последних лет не уделялось достаточного внимания. Аналитические методики, используемые и по сей день, были разработаны в 60-х годах прошлого века, к настоящему времени они устарели и не всегда позволяют точно установить истинную причину бесплодия. Такое несерьезное отношение к проблеме мужского фактора, привело к низкому проценту беременности и высокой вероятности раннего ее прерывания.

При отсутствии сперматозоидов в эякуляте существует возможность получения их непосредственно из яичек (TESE = testicular spermien extraction) или придатков яичек (MESA = Microsurgical epididymal spermaspiration). Сперматозоиды для инъекции в яйцеклетку при азооспермии могут быть получены не только при помощи открытой биопсии яичка, а также при помощи чрескожной пункционной биопсии яичка. Полученным эмбрионам обычно проводят ПГД, поскольку, как показывают научные исследования, вероятность генетических поломок сперматозоидов крайне высока.

Лекция 6
Методики оценки овариального резерва перед началом программ ВРТ

Как известно, при рождении в яичниках девочки имеется определенное количество примордиальных фолликулов, которые со временем расходуются. Зачаток примордиальных клеток пролиферирует у плода женского пола до 4-го месяца гестации. Установлено, что максимальный запас примордиальных фолликулов – 7 млн. При достижении этого уровня их число снижается до 1-2 млн на момент рождения .. Установлено, что с рождения девочки до 40 лет число примордиальных фолликулов постепенно снижается с миллиона до 10 тысяч в каждом. Большинство фолликулов подвергается атрезии на стадии малых антральных. Следует отметить, что в 37-38 лет к данному механизму атрезии прибавляется выраженная атрезия за счет примордиальных фолликулов, что значительно ускоряет процесс исчезновения фолликулов из яичника. После 40 лет процесс гибели фолликулов еще более ускоряется, и к 50 годам их остается совсем немного. О процессах, контролирующих эти три «возрастных коридора» жизни яичников, известно крайне мало. Время прекращения функционирования яичников может зависеть как от величины яичникового пула, так и от скорости атрезии.

Лекция 7
Протоколы контролируемой стимуляции яичников: длинный и короткий протоколы; экстракорпоральное оплодотворение без гормональной стимуляции (в естественном цикле)

Основным и определяющим этапом программы ЭКО является стимуляция суперовуляции, т.е. получения большего числа яйцеклеток (5-10 шт.) за счет применения антагонистов эстрогенов (кломифен и др.) и человеческих менопаузальных гонадотропинов (ЧМГ) — фолликулостимулирующего и лютенизирующего гормонов (ФСГ и ЛГ). В программе ЭКО используются различные схемы стимуляции суперовуляции. Необходимость стимуляции суперовуляции связана с тем, что у женщины во время одного менструального цикла можно получить в среднем не более одной яйцеклетки. Результативность ЭКО без применения стимуляции в естественном менструальном цикле довольно низка – менее 10% [39].

Поэтому овариальная стимуляция препаратами гонадотропинов – один из главнейших путей повышения эффективности ЭКО, позволяющий осуществить активацию физиологических механизмов, ответственных за рост и созревание фолликулов в яичнике. В результате этого возникают условия получения при пункции большого количества зрелых ооцитов, а после оплодотворения — “перспективных” для имплантации эмбрионов. Это позволяет повысить показатель частоты наступления беременности в циклах ЭКО до 30-40 %.

Лекция 8
Криопротокол

На современном этапе развития ЭКО выполнение этой программы в большинстве случаев сопровождается получением большого числа эмбрионов. Современное развитие репродуктивных технологий способствует разработке новых подходов к лечению бесплодия. Одним, из которых является криоконсервация эмбрионов. Этот метод позволяет не только рационально решить проблемы сохранения и дальнейшего использования эмбрионов, которые остаются в циклах ЭКО, но и с помощью синхронизации развития эндометрия и эмбрионов достичь самой высокой результативности в программах ВРТ. Один из методов криоконсервации – витрификация, дает высокие шансы выживаемости эмбрионов на разных стадиях развития.
1) Перенос эмбрионов в артифициальном и естественном цикле; сегментация цикла 
2) Использование донорских яйцеклеток, донорской спермы, суррогатное материнство.

Лекция 9
Планирование и подготовка к ВРТ

Эффективность ВРТ зависит от тщательной подготовки пациенток к программе ЭКО. Первым этапом является выявление сопутствующей гинекологической, эндокринной и других патологии, вторым этапом-устранение их. В соответствии установленным объемам обследования, утвер-жденным МЗ РК от 7 января 2005 года, супружеские пары перед программой ЭКО проходят проверку состояния здоровья. В состав обязательного обследования входят общее и специальное гинекологическое исследования

Лекция 10
Осложнения ВРТ: синдром гиперстимуляции яичников; внематочная беременность; многоплодная беременность (ведение, редукция)

Организм каждого человека сильно отличается от всех остальных, поэтому не существует единого правила лечения, препараты и принимаемые дозы подбираются и назначаются строго индивидуально. Тем не менее, даже при грамотном индивидуальном подходе к каждому пациенту, возможны осложнения. При возникновении первых признаков осложнений необходимо срочно сообщить о них лечащему врачу.
К возможным осложнениями при ЭКО относятся: 
— синдром гиперстимуляции яичников;
— аллергические реакции, связанные с введением препаратов для индукции суперовуляции и поддержки лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла;
— аллергические реакции, связанные с введением препаратов для анестезиологического пособия;
— травмы близлежащих органов, сосудов (наружное и внутреннее кровотечение);
— острое воспаление или обострение хронического воспаления органов женской половой сферы;
— разрыв яичника (апоплексия);
— внематочная беременность;
— многоплодная маточная и гетеротопическая беременность;
— самопроизвольный аборт (выкидыш), замершая беременность с последующим выскабливанием;
— частота врожденных патологий у детей, зачатых методом ЭКО, не превышает таковую у детей, зачатых обычным путем.

Лекция 11
Особенности ведения беременности после ЭКО, дети после ЭКО

Современные медицинские технологии все чаще позволяют решить проблему бесплодия семейным парам с низкими показателями репродуктивного здоровья. Большинство женщин, прибегающих к технологии ЭКО, имеют выраженные нарушения в репродуктивной сфере. Организм женщины, нуждающийся в репродуктивных технологиях, зачастую не способен без квалифицированной медицинской помощи выносить беременность. Именно поэтому 22-44% маточных беременностей не удается спасти. Частота прерывания беременности зависит от возраста женщины (менее 35 лет -10,5%; 35-39 лет – 16.1%; более 40 лет- 42.9%), от разновидности патологии, приведшей к бесплодию.

Практика 2
Перенос эмбрионов

Практика 3
Редукция плода (показания, техника выполнения, осложнения)

Лекция 13
Витрификация ооцитов и эмбрионов

В настоящее время основной задачей репродуктологии, является рациональное использование человеческих гамет и эмбрионов в программах ВРТ. Целенаправленно эту проблему можно преодолеть двумя путями. Первое — ограничить выход биоматериала, используя мягкие/минимальные протоколы стимуляции овуляции и второе — обходясь без стимуляции в натуральных циклах, где выход гамет является минимальным, соответственно, эмбрионов тоже. Однако, эти пути имеют свои недостатки (сравнительно более низкая результативность, селективный отбор пациентов, недостаточность биоматериала в программах предимплантационной генетической диагностики, несовершенство индивидуализации протоколов и др.). В этой связи, в последние десятилетия бурно начали развиваться технологии криоконсервации гамет и эмбрионов. Прогрессивное развитие этой области криобиологии привело к появлению методов витрификации. С помощью витрификации удалось добиться успешной заморозки и разморозки, таких «капризных», хрупких объектов, как человеческие ооциты. Так, в феврале 1997 г. Итальянская клиника сообщила о рождении здоровой девочки после ИКСИ в замороженный и размороженный ооцит. Технология криоконсервации дает не только возможность рационального использования биоматериала, но и в случае витрификации ооцитов открывает перспективу сохранения репродуктивного потенциала на неопределенный промежуток времени, при риске утраты овариальной функции, как в случае злокачественных новообразований, так и в силу определенных социальных причин. Однако, она имеет свои ограничения в виду того, что успешность реализации витрификации зависит от качественных показателей

Лекция 14
Предимплантационная генетическая диагностика, CGH, NGS

Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) является новым направлением генетического тестирования и вспомогательных репродуктивных технологий. Такая диагностика дает возможность проводить исследование хромосомных нарушений и моногенных дефектов в эмбрионах человека и предоставляет чрезвычайно эффективный подход для профилактики наследственной патологии.

Предложенная в 1990 г. как исследовательская процедура, ПГД сегодня все шире используется в клинической практике ВРТ. По данным ESHRE PGD Соnsortium — международной организации, проводящей анализ циклов ПГД в мире, на 2008 год проведено 12397 циклов ПГД и рождено 1988 детей. В настоящее время развивается два основных направления ПГД: ПГД хромосомных нарушений (скрининг анеуплоидий) и ПГД в случае высокого генетического риска (генных дефектов и хромосомных перестроек). Эти разновидности ПГД отличаются по показаниям для проведения и методами анализа. В задачи ПГД входит, прежде всего, снижение генетического риска в отношении хромосомных и генных болезней. Кроме того, обсуждается вопрос о повышении результативности программ ВРТ в случае скрининга анеуплоидий. Дискуссионным остается вопрос предимплантационной селекции по полу без медицинских показаний. В качестве эффективного метода селекции лучших эмбрионов, ПГД может служить критерием для переноса меньшего числа эмбрионов и, как результат, снижения частоты многоплодной беременности. Во всех случаях ПГД рекомендовано генетическое консультирование на этапах до проведения ПГД и перед переносом эмбрионов. Пациенты должны получить полную информацию об объеме и алгоритме планируемых генетических исследований и возможных генетических статусах эмбрионов.